Kto wie, ten wie – kilka słów o neonatologii z Doktor Joanną Mgeładze-Arciuch

Witamy w nowej odsłonie “Kto wie, ten wie”! Jeśli zastanawiacie się nad studiami medycznymi, ten cykl jest dla Was. Jeśli nie, jest dla Was tym bardziej – chciałabym serią rozmów z lekarzami pokazać Wam, jak wspaniali ludzie zajmują się naszym zdrowiem. Co ich cieszy, co jest wyzwaniem, jak zmienia się ich zawód w dobie dynamicznych odkryć technologicznych i jak oni zmieniają się w tym zawodzie.

Nowy cykl rozpoczynamy rozmową ze specjalistką w dziedzinie, która jest bliska każdemu z nas, choć możemy nie zdawać sobie sprawy z faktu, że kiedyś mieliśmy z nią styczność. Nad każdym z nas przed laty czuwał lekarz neonatolog. Serię wywiadów z reprezentantami i reprezentantkami różnych specjalizacji medycznych pozwolę sobie zatem zacząć od początku, czyli od noworodków.

Rozmawiam z Panią Doktor Joanną Mgeładze-Arciuch, specjalistką neonatologii i pediatrii, koordynatorką Oddziału Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Olsztynie. Z Panią Doktor spotkałam się w jej miejscu pracy.

Dlaczego wybrała Pani neonatologię?

Początkowo pracowałam jako pediatra i nie mówię, że pediatria mnie trochę znudziła, ale stała się za bardzo stacjonarna i monotonna.

Czyli szukała Pani nowego wyzwania?

Nowe wyzwania, dokładnie. Pediatria jest bardzo zachowawczą dziedziną. Natomiast neonatologia jest bardziej z pogranicza takiej bardziej zabiegowej dziedziny, bo jednak robimy dużo rzeczy zabiegowych, więc to było moją główną motywacją. No a poza tym chciałam już coś zmienić po dwudziestu latach jednej specjalizacji. Zresztą pracowałam na noworodkach od początku, więc wiedziałam, że neonatologia to dziedzina dla mnie.

Czyli neonatologia po pediatrii była oczywistym wyborem. Nie rozważała Pani żadnej innej specjalizacji?

Zdecydowanie tą specjalizację najłatwiej było zrealizować w ramach szpitala, ale mogłam zacząć każdą inną, czy nefrologię, czy kardiologię, czy cokolwiek innego. Z neonatologią miałam najwięcej do czynienia w przeszłości, poza tym podobało mi się, że to bardziej zabiegowa dziedzina, w której trzeba włączyć więcej myślenia, trzeba naprawdę poskładać objawy dziecka w sensowną całość, żeby postawić diagnozę.

To na czym konkretnie polega Pani codzienna praca? Bo jest Pani neonatolożką, ale również ordynatorką oddziału. Czy rozgranicza Pani w jakiś sposób te dwie role?

Ja jestem przede wszystkim lekarzem. To jest moja nadrzędna rola. Na oddziale staram się nie być tylko ordynatorem i nie tylko administrować, ale przede wszystkim właśnie być lekarzem. Normalnie pracuję na odcinku, czyli chodzę do porodów, chodzę na obchody na rooming, chodzę na obchody na OIOM i najczęściej to właśnie na OIOMie noworodkowym pracuję. Na oddziale dzielimy się obowiązkami. Co kilka miesięcy jest zmiana odcinka. Na dyżurach robię wszystko to, co każdy lekarz. Natomiast obowiązki ordynatora wypełniam głównie na dyżurach – wszystko, co mam przygotować dla dyrekcji terminowo, robię jak najszybciej, żeby mieć już to z głowy. Zdecydowanie nie celebruję tej ordynatury. Dla mnie ważniejsza jest bycie lekarzem niż bycie ordynatorem. Dbam o to, żeby oddział funkcjonował i żeby dzieci były bezpieczne, bo właśnie nasz pacjent jest specyficzny, on się nie upomni, nie podniesie ręki, czy nie włączy dzwonka, więc musimy bardzo, bardzo czuwać nad naszymi pacjentami.

Przechodząc z takich pytań, może bardziej stricte lekarskich, czy wynik w skali APGAR ma długoterminowe znaczenie dla zdrowia dziecka? Czy zdarzają się przypadki, w których dziecko, któremu przypisano niski wynik przy porodzie, wyrasta na zdrowego, funkcjonującego dorosłego?

Skala APGAR to skala, która ocenia dobrostan dziecka po porodzie w pierwszej, trzeciej, piątej, dziesiątej minucie. Jest to bardzo użyteczne narzędzie, ale jednak czasami nieco subiektywne. Są tam oczywiście czynniki, które można obiektywnie stwierdzić, czyli na przykład czy serce dziecka bije powyżej, czy poniżej stu uderzeń na minutę, czy dziecko oddycha regularnie i normalnie, ale na przykład wiotkość, czy bladość skóry, każdy może ocenić trochę inaczej.

Nie liczy się nawet konkretnie ta ocena w pierwszej minucie, bo jeśli jest ona początkowo niska, ale dziecko szybko dochodzi do normy i już w trzeciej, piątej minucie ma osiem czy dziewięć punktów, to nie rokuje wcale źle. Natomiast jeśli ten wynik na skali jest niski i nie ulega podwyższeniu, bo ośrodek oddechowy się nie włącza, serce nie pracuje, dziecko jest głęboko niedotlenione, to niestety rokuje na zły rozwój. Ale wcale nie jest tak, że dziecko, które urodzi się z małą ilością punktów APGAR na pewno będzie się źle rozwijało, a takie, które urodzi się na dziesięć punktów na pewno nie będzie miało problemów. Tu nie ma takiego prostego przełożenia.

Wspominała Pani, że dziecko, które urodziło się z niską punktacją można wspomóc, żeby doszło do normy. Jaka jest zatem, według Pani, najistotniejsza innowacja medyczna, która zrewolucjonizowała dziedzinę neonatologii?

To, co naprawdę zrewolucjonizowało neonatologię, i mówię tu głównie o wcześniakach, bo wiadomo, że kiedy rodzi się zdrowe dziecko, to ono nie potrzebuje naszej pomocy, jak już to działań profilaktycznych, a nie leczniczych, więc dla wcześniaków z pewnością przełomowy był surfaktant. To jest czynnik antynieodmowy, który podajemy wcześniakom dotchawiczo, żeby pęcherzyki płucne mogły być w stanie rozdęcia i nie zapadać się, żeby dziecko mogło prawidłowo oddychać.

Drugim ważnym odkryciem dla dzieci był steryd podawany matce ciężarnej, która jest zagrożona porodem przedwczesnym. Powoduje on, że u dziecka szybciej dojrzewają płuca, co jest kluczowe, bo dawniej noworodki i wcześniaki umierały głównie z powodu niewydolności oddechowej. W dzisiejszych czasach potrafimy temu zapobiec, dzięki sterydom i surfaktantowi, o których wspomniałam, więc wprowadzenie ich do medycyny to zdecydowanie był ogromny postęp. Przedłużają one życie dzieciom i stawiają wiele skrajnych wcześniaków w stan gotowości do przeżycia.

Wspomina Pani o skrajnych wcześniakach, więc czy mogłaby Pani wyjaśnić, co obecnie oznacza słowo wcześniak? Bo wyobrażam sobie, że dzięki innowacjom wspomnianym wcześniej, ta definicja na przestrzeni lat nieco się zmienia.

W tej chwili dziecko urodzone przed 37 tygodniem ciąży nazywamy wcześniakiem.

Wiadomo, że takie urodzone w 36 czy 35 tygodniu w większości przeżywają i mają się całkiem dobrze. Natomiast najbardziej skrajne wcześniaki, które udaje się uratować, rodzą się w 23, 24 tygodniu.

Dla kontekstu dodam, że ciąża trwa około 40 tygodni, prawda?

Prawidłowa ciąża to 37 tygodni i powyżej, maksymalnie do 41, 42 tygodnia. Dzieci urodzone w 23 tygodniu mają nikłe, ale wciąż jakieś szanse, żeby przeżyć. Natomiast 24-tygodniowe mają szanse znacznie większe. Nawet ten tydzień różnicy między płodami zdecydowanie zwiększa potencjał na przeżycie.

W swojej karierze spotyka się Pani z wcześniakami bardzo często.

Codziennie. Rocznie rodzi się w naszym szpitalu ponad 300 wcześniaków. Tutaj na oddziale, nawet jeśli nie urodzi się jeden dziennie, to i tak mam z nimi do czynienia, bo tu leżą przez miesiąc, dwa, trzy, dopóki nie są w stanie samodzielnie funkcjonować.

Czy dzieci urodzone przedwcześnie mają wysokie szanse na poprawny rozwój po wyjściu ze szpitala?

To oczywiście zależy od możliwości medycyny, czyli wiadomo, że im bardziej pilnujemy, monitorujemy, czuwamy, to jesteśmy w stanie przewidzieć pewne powikłania. Praktycznie nie ma skrajnego wcześniaka, który by wyrósł bez powikłań, praktycznie wszystkie jakieś mają. Sztuka polega na tym, żeby je wyprzedzić, a więc rozpoznać i wdrożyć leczenie, zanim pojawi się ewidentny objaw czy załamanie stanu zdrowia dziecka.

Wiele zależy też oczywiście od potencjału dziecka, bo każde jest inne. Jeden wcześniak urodzony w 24 tygodniu nie jest w stanie przeżyć, a inny zachowuje się, jakby był o tydzień czy dwa starszy i jakoś sobie radzi. Ważne jest też zdecydowanie szczęście, bo wcześniaki są narażone m.in. na zakażenia wewnątrzszpitalne, a nie każde dziecko sobie z takim poradzi. Zatem co do szans przeżycia, nie można wszystkich porównywać, bo jest wiele czynników, od których to zależy, natomiast jako lekarze robimy wszystko, aby opieka była jak najlepsza.

Mówi Pani o powikłaniach późniejszych, z którymi mierzą się wcześniaki. Czy niektóre powikłania występują częściej niż inne, czy wszystko zależy od jednostki?

Z mojego doświadczenia wynika, że najbardziej popularnym powikłaniem jest mózgowe porażenie dziecięce. Jeżeli w przeszłości miały miejsce na przykład wylewy dokomorowe czy domózgowe, to wcześniaki mają później zaburzenia rozwoju pod postacią właśnie mózgowego porażenia dziecięcego.

Czasami dzieci mają również problemy ze wzrokiem, bo mają retinopatię wcześniaczą. Czasami występują też problemy ze słuchem, bo samo wcześniactwo jest czynnikiem ryzyka uszkodzenia słuchu, ale też nasze działania. Wiele leków i antybiotyków, które podajemy, jest konieczne dla przeżycia dziecka, ale uszkadza słuch.

To są chyba najgorsze powikłania, czyli zaburzenia rozwoju psychomotorycznego. Choć warto zwrócić uwagę na fakt, że jeśli rozwój ruchowy jest zaburzony, niekoniecznie świadczy to o złym rozwoju psychicznym. Czasami jest też odwrotnie – dawne wcześniaki mają dość często zaburzenia koncentracji, ADHD, autyzm. Generalnie, tych powikłań późnych wcześniactwa jest dość sporo. Jest to przypisywane zbyt wczesnym narodzinom i nieprawidłowemu rozwojowi mózgu później, poza życiem wewnątrzmacicznym.

Może odbiegając już od tematu wcześniaków, czy mogłaby Pani opowiedzieć nieco o tym, jak wygląda praca zespołowa na oddziale? Z tego, co widziałam na stronie internetowej szpitala, oddział składa się głównie z neonatologów, więc czy w przypadku podejrzenia u dziecka wady serca czy problemu neurologicznego konsultuje się Pani ze specjalistami z zewnątrz lub z innego oddziału?

Akurat mamy tu na oddziale jedną panią doktor kardiolog, ale to oczywiście byłoby za mało. Ona jest głównie od bardziej zawiłych i problematycznych spraw, czyli kiedy trzeba na przykład zrobić skomplikowane badanie. Do odróżniania wad serca jesteśmy wszyscy, bo USG to praktycznie przedłużenie naszej ręki, bo u wcześniaków i noworodków za pomocą USG badamy w zasadzie wszystko. Każdy z nas na noworodkach umie albo uczy się robić echo serca. Stosunkowo łatwo opanować wykonywanie USG płuc czy mózgowia, trochę trudniej bywa z brzuchem albo oceną kardiologiczną, ale właśnie dlatego zawsze dyżurujemy po dwoje. Jest pierwszy dyżurny i drugi. Pierwszy dyżurny to zawsze specjalista, który potrafi zrobić pełną diagnostykę ultrasonograficzną noworodka, więc kardiologa naprawdę wzywa się bardzo rzadko, w wyjątkowych sytuacjach.

Natomiast jeśli chodzi o inne konsultacje, to posiłkujemy się specjalistami z zewnątrz, czyli ze szpitala wojewódzkiego dziecięcego. Najczęściej przychodzą do nas chirurdzy, czasami neurochirurdzy. Wcześniaki rzadko mają potrzebę innych konsultacji.

Na miejscu mamy swojego rehabilitanta, panią fizjoterapeutkę, więc w tym zakresie nie potrzebujemy raczej pomocy. Mamy również psychologa, więc matki wcześniaków mają zapewnioną opiekę także w ramach naszych struktur.

Jakie są, Pani zdaniem, najważniejsze różnice w podejściu do leczenia między dorosłym pacjentem, starszym dzieckiem i noworodkiem, według Pani doświadczenia z pediatrią i neonatologią?

Najważniejszy jest chyba fakt, że noworodek się nie upomina. Leży sobie cichutko i trzeba samemu podejść, zbadać, zauważyć objawy. Występuje też taka trudność, że objaw może być bardzo niejednoznaczny. Na przykład drżenia mogą być o niczym nie świadczącym objawem fizjologicznym, ale mogą też stanowić o poważnej chorobie. Trzeba powiązać obraz dziecka z objawami, które ono prezentuje. Przede wszystkim należy zachować czujność i chodzić badać, oglądać dziecko. Trzeba być bardzo dociekliwym, czujnym i myślącym, żeby nic nie przeoczyć. Nasza specjalizacja jest bardzo wystandaryzowana, czyli nie ma u nas takiej dowolności, że poczekamy, aż czynność serca sama się poprawi. W neonatologii, jeśli jest konkretna czynność serca, czy tyle oddechów, czy zapotrzebowanie na taką ilość tlenu, to od razu musimy podjąć konkretne kroki, żeby wyeliminować potencjalne przyczyny zaburzeń.

Natomiast jeśli chodzi o różnice, to starszy pacjent na pewno bardziej się boi. U noworodków tego raczej nie mamy, choć one też potrafią się bronić, na przykład mogą spychać głowicę USG rączkami albo wyginać się tak, żeby uniemożliwić badanie, ale z tym umiemy sobie poradzić. Taki starszy dzieciaczek jest trudniejszy, bo czasami trudno posłuchać płuc, bo płacze, trudno zrobić USG, bo ucieka z łóżka. Zdecydowanie najtrudniejsze do badania są jedno- dwulatki.

Ze starszymi dziećmi już jest ułatwiona sytuacja, bo one już współpracują i powiedzą coś o swoich objawach. Kiedy przeszłam z oddziału dziecięcego na noworodki, brakowało mi bezpośredniego kontaktu z dziećmi. Z noworodkiem nie porozmawiasz, on się nie uśmiechnie, na oddziale dziecięcym niektórzy pacjenci na mój widok podciągali koszulki albo pokazywali gardełka, więc specyfika pracy na pewno jest inna.

Nigdy nie pracowałam z dorosłymi, ale miałam do czynienia z młodzieżą, która, wiadomo, jest specyficzna. Najbardziej lubię jednak małe dzieci, są najfajniejsze.

Odchodząc od dzieci bardziej w stronę rodziców, czy zdarzają się Pani przypadki problemów komunikacyjnych z rodzicami, którzy nie zgadzają się z Pani oceną sytuacji?

Ja pracuję głównie na OIOMie, więc zazwyczaj rodzice są przeważnie zbyt zaskoczeni i przygnębieni sytuacją, bo jest to zazwyczaj sytuacja nagła i niespodziewana, żeby jakkolwiek oponować. Poza tym, leczenie tutaj jest tak specjalistyczne i tak specyficzne, że na ogół nie mają większego pojęcia o tym, co się dzieje. Zatem raczej nie dyskutują, są wdzięczni za wszystko, co im powiemy, za wszystko, co robimy, także zazwyczaj nie ma problemów.

Jest to oczywiście też w dużej mierze kwestia podejścia do rodziców i życzliwości. Ja zawsze mówię swoim asystentom, że nikt nie przychodzi do nas się kłócić, tylko przychodzą po coś, po pomoc. Nigdy jeszcze nie mieliśmy takiej sytuacji, żeby rodzice nie zgadzali się z naszą opinią w ważnych sprawach.

Mam teraz pytanie bardziej ogólnikowe, mniej odnośnie specyfiki OIOMu. Jak kluczowe dla życia dziecka są pierwsze szczepionki i czy zdarza się Pani, że rodzice odmawiają tych szczepionek? Jest przecież obecnie fala antyszczepionkowa, czy jest ona widoczna w Pani praktyce?

Tak, spotykamy się z odmowami szczepień. Ze swoich obserwacji życiowych, mogę powiedzieć, że kto nie jest przekonany, tego my na oddziale nie przekonamy. Ludzie mają różne pomysły, biorące się albo z mediów, albo nieprawdziwych informacji rozsiewanych w internecie, ale jeśli ktoś przychodzi na oddział przekonany, że szczepionki szkodzą, to na palcach jednej ręki mogłabym policzyć tych, których udało się przekonać.

Oczywistym jest, że szczepionki są potrzebne, a fakt, że zapobiegają ciężkim chorobom, nie podlega dyskusji. Jeśli dziecko jest zdrowe, to szczepimy tylko na zapalenie wątroby typu B i gruźlicę, natomiast kiedy wcześniaki leżą u nas dłużej, to tych szczepień jest więcej, zgodnie z kalendarzem szczepień. Wiadomo, że jeżeli rodzice nie zgadzają się na zaszczepienie dziecka, to może mieć to skutki niekorzystne, ale nie mamy specjalnych środków, żeby ich przekonać. Jeśli ktoś ma ugruntowane poglądy, to trudno to odkręcić, nie działają żadne logiczne argumenty.

I ostatnie pytanie, mam nadzieję, że najprostsze. Jaka jest Pani ulubiona część pracy?

Ja generalnie lubię spektakularne rzeczy, pewnie jak każdy, bo największa satysfakcja jest, kiedy coś się uda, kiedy trafi się dobre rozpoznanie. Niedawno mieliśmy taki przypadek, w którym dziecko miało skomplikowane wady serca, trudne do rozpoznania prenatalnie, czyli w brzuchu mamy. Zrobiłam temu dziecku echo, ale niestety zmarło. Kiedy poszłam na sekcję, okazało się, że potwierdza ona wszystkie moje przypuszczenia. Takie momenty to zawsze ogromna satysfakcja, że człowiek coś wie i umie.

Zdarzają się też pozornie nieznaczące objawy, które trzeba dobrze rozpoznać. Raz dziecko miało bezdech, ale wydawało mi się odrobinę szarawe, więc zleciłam badania, z których wyszło, że ma sepsę.

Najlepsze dla mnie są momenty spektakularnego sukcesu, kiedy czujesz, że to właśnie Twoja wiedza i Twoja decyzja zaważyły na tym, że pacjent przeżył lub odzyskał zdrowie. Raz podczas wieczornego dyżuru badałam noworodka na roomingu, czyli oddziale dzieci zdrowych. Wyniki echo serca wykonanego kilka godzin wcześniej nie wydawały się niepokojące, ale mi coś jednak nie pasowało i nabrałam podejrzeń, że dziecko może mieć wadę serca, co potwierdziło się w kolejnym badaniu. Podjęłam decyzję o natychmiastowym przeniesieniu go na OIOM i zorganizowałam transport do Warszawy. Dziecko, którego stan zaczął się gwałtownie pogarszać, już następnego dnia przeszło operację serca. Gdy dwa miesiące później jego mama przyszła do szpitala, żeby mi podziękować, czułam ogromną radość i satysfakcję. Jednak trzeba pamiętać, że praca lekarza to nie tylko takie momenty. Na co dzień to przede wszystkim systematyczny wysiłek i codzienne, małe kroki. Zawsze mówię swoim młodym asystentom, że kluczem są dyżury. W ciągu dnia, w dużym zespole, łatwiej jest dzielić się odpowiedzialnością. Na dyżurze, gdy jesteśmy we dwoje i musimy działać błyskawicznie, umysł pracuje na najwyższych obrotach. To właśnie w takich ekstremalnych sytuacjach uczymy się najwięcej i najskuteczniej.

Bardzo dziękuję Pani Doktor za czas poświęcony na potrzeby tego artykułu, fantastyczne historie i ciekawostki, oraz umożliwienie wglądu w pracę oddziału. Przeprowadzenie tego wywiadu było ogromną przyjemnością i cennym doświadczeniem.